Обзор статьи

Обзор посвящен оптимизации терапевтических стратегий при рефрактерном септическом шоке абдоминального генеза с помощью биомаркеров. Авторы подчеркивают, что ключевой проблемой ведения таких пациентов является сохранение шока даже после кажущегося адекватным хирургического контроля очага инфекции (source control). В работе систематизирована роль маркеров перфузии (лактат, время наполнения капилляров/CRT), воспаления и инфекции (прокальцитонин, пресепсин, ИЛ-6), повреждения кишечного барьера (I-FABP, цитруллин), активности ренин-ангиотензиновой системы (ренин, DPP3) и иммунного статуса (mHLA-DR, ферритин).

Основной методологический посыл обзора состоит в разделении биомаркеров на диагностические, прогностические, маркеры мониторинга ответа на терапию и предиктивные (позволяющие выбрать конкретное терапевтическое вмешательство). Авторы акцентируют внимание на том, что кинетика показателей в динамике значительно информативнее разовых пороговых значений, а интерпретация анализов должна строго учитывать влияние хирургической травмы, острой почечной недостаточности и заместительной почечной терапии.

Гемоперфузия с полимиксином B (PMX) и тест активности эндотоксина (EAA) выделены в обзоре как наиболее клинически проработанный пример персонализированного подхода к терапии:

• Статус EAA среди биомаркеров: Тест активности эндотоксина — единственный рассмотренный в обзоре биомаркер с проспективно подтвержденной предиктивной ролью (для отбора пациентов на таргетную терапию). Тест оценивает степень кислородного взрыва нейтрофилов в ответ на комплексы эндотоксин–антитело и выдает результат по шкале от 0 до 1. Его преимущество — выполнение у постели больного с результатом в течение примерно 30 минут, однако доступность теста ограничена высокой стоимостью картриджей и анализатора.

Эволюция доказательной базы PMX:

1. Раннее исследование EUPHAS показало улучшение гемодинамики и снижение летальности у пациентов после экстренных абдоминальных операций.
2. Последующие масштабные испытания (ABDOMIX и японское когортное исследование с псевдорандомизацией) не выявили преимуществ PMX, однако они проводились без биомаркерного отбора больных (без учета уровня эндотоксинемии), а в исследовании ABDOMIX наблюдался высокий процент тромбирования контуров сорбции.
3. Исследование EUPHRATES впервые применило биомаркерную селекцию (включение при EAA >= 0,60), но в общей популяции показало нейтральный результат.
4. Post-hoc анализ исследования EUPHRATES выявил «терапевтическое окно»: статистически значимое снижение летальности наблюдалось у пациентов с уровнем EAA строго от 0,60 до 0,89 в сочетании с выраженной полиорганной недостаточностью (шкала MODS > 9). Авторы объясняют верхний порог (0,89) пределами аналитической чувствительности метода и насыщением сорбционной емкости картриджа полимиксина B.

Данные исследования Tigris: Проспективное рандомизированное исследование Tigris протестировало именно эту обогащенную когорту (EAA 0,60–0,89 и полиорганная дисфункция). С использованием байесовского анализа исследование продемонстрировало высокую вероятность снижения 28- и 90-дневной летальности в группе PMX, хотя и ценой более высокой частоты серьезных нежелательных явлений.

Рекомендации авторов и текущий клинический статус: Действующие клинические рекомендации Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026 года высказываются против рутинного применения методов гемоперфузии/очищения крови. Тем не менее, авторы обзора указывают, что применение PMX обоснованно рассматривать у пациентов с рефрактерным абдоминальным септическим шоком, полиорганной недостаточностью и уровнем EAA в диапазоне 0,60–0,89. Оптимальным форматом для такого вмешательства признается использование в рамках клинических протоколов или регистров с обязательным аудитом исходов, поскольку проспективные данные пока получены лишь в одном открытом исследовании.