Обзор посвящен анализу доказательной базы и механизмов экстракорпорального очищения крови (EBP — гемофильтрация, гемосорбция, терапевтический плазмообмен) при септическом шоке с учетом актуализированных клинических рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026 года и консенсуса ADQI-30.

Основной вывод современных руководств и метаанализов консервативен: рутинное использование методов экстракорпоральной гемокоррекции у взрослых пациентов с сепсисом и септическим шоком не рекомендовано. SSC 2026 сформулировала условную рекомендацию против применения методов очищения крови в целом (очень низкая достоверность доказательств) и гемоперфузии с полимиксином B в частности (низкая достоверность доказательств).

Причина отсутствия убедительного эффекта кроется в том, что подавляющее большинство рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) применяли селективные по механизму методики к биологически неселективным группам пациентов. В связи с этим фокус доказательной медицины смещается к фенотип-ориентированной терапии (phenotype-enriched trials).

О гемоперфузии с полимиксином B (PMX) и тесте на активность эндотоксина (EAA)

Механизм действия и фармакологическая логика:
Колонки для гемоперфузии с иммобилизованным полимиксином B (PMX / Toraymyxin®) предназначены для селективной адсорбции циркулирующего липополисахарида (LPS, эндотоксина грамотрицательных бактерий) за счет гидрофобных и электростатических взаимодействий, предотвращая прогрессирование эндотелиального повреждения и полиорганной недостаточности.

Проблема биологической неселективности и роль EAA:
В сетевых метаанализах PMX демонстрирует благоприятное отношение рисков летальности (RR 0,70; 95% ДИ 0,58–0,86 по данным Chen et al.), однако уровень достоверности определен как очень низкий: эффект определялся преимущественно старыми азиатскими исследованиями с высоким риском систематической ошибки, тогда как в исследованиях с низким риском смещения выигрыш в выживаемости нивелировался.
Критический недостаток всей доказательной базы EBP состоит в том, что лишь в 3 из 60 проанализированных в литературе РКИ пациенты отбирались по биологическому маркеру — уровню активности эндотоксина с помощью теста EAA (Endotoxin Activity Assay).

Эволюция данных: от EUPHRATES к подгруппе EAA 0,60–0,89:

• Крупное РКИ EUPHRATES включало пациентов с септическим шоком и повышенным уровнем эндотоксинемии (EAA > 0,60). Общий результат исследования оказался нейтральным — достоверного снижения 28-дневной летальности получено не было.

• Однако запланированный апостериорный (post hoc) анализ EUPHRATES выявил выраженную пользу от PMX строго в когорте с промежуточной активностью эндотоксина (EAA от 0,60 до 0,89) в сочетании с полиорганной дисфункцией (MODS). У пациентов с экстремальными уровнями (EAA > 0,90) емкости картриджа, вероятно, было недостаточно для снижения токсической нагрузки.

Проспективное подтверждение: исследование Tigris (2026):

Исследование Tigris (фаза 3, многоцентровое открытое РКИ с байесовским анализом, 19 центров в США, n = 157) стало первой проспективной проверкой гипотезы фенотипического отбора, выявленного в EUPHRATES. Критериями включения были септический шок, MODS и строго подтвержденный уровень EAA 0,60–0,89. Пациенты распределялись 2:1 (PMX + стандартная терапия против контроля).

28-дневная летальность: составила 39% (41/106) в группе PMX против 45% (23/51) в контроле (скорректированное по APACHE II отношение шансов [OR] 0,67; 95% байесовский доверительный интервал [CrI] 0,39–1,08), что соответствует апостериорной вероятности пользы 95,3%.

90-дневная летальность: ключевая вторичная точка показала OR 0,54 (95% CrI 0,32–0,87) с вероятностью клинической пользы 99,4%.

Тем не менее, авторы обзора указывают, что результаты нельзя считать окончательным стандартом.

Сопоставление с рекомендациями SSC 2026:Публикация результатов Tigris произошла синхронно с выходом рекомендаций SSC 2026, в связи с чем доказательный обзор экспертов SSC не учитывал данные этого РКИ.

Текущий статус PMX формулируется следующим образом: рутинное применение у неселективных пациентов не поддерживается, однако для эндотоксин-ассоциированного фенотипа (EAA 0,60–0,89 в сочетании с MODS) методика является наиболее научно обоснованной и перспективной, требуя подтверждения в независимых исследованиях.